Περί Ιατρικής Αμέλειας

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΕΙΣ

Θεοχαρίδου Κ. Καλυψώ

Δικηγόρος – Νομικός Σύμβουλος

Δικηγορικοί Οίκοι Πάφου & Λευκωσίας

Αρκετές των υποθέσεων που απασχολούν τα Πρωτάδικα Δικαστήρια καθώς και το Εφετείο, είναι περί ιατρικής αμέλειας και πραγματικά το θέμα είναι εξαιρετικά ενδιαφέρον, όχι από νομικής μόνον σκοπιάς αλλά και ιατρικής – επιστημονικής αλλά και κοινωνικής.

Εξαιρετικές και ενδελεχείς αποφάσεις, τόσο πρωτόδικες όσο και εφετειακές αν και, ίσως, το καλύτερο και ορθότερον θα ήταν, επί ιατρικών θεμάτων και/ή υπόθεσεων περί ιατρικής αμέλειας, να συγκροτούνται Ειδικές Επιτροπές, οιονεί Δικαστικές, απαρτιζόμενες από Άτομα Εγνωσμένου κύρους, εξιδείκευσης και ιατρικής  αρτιότητας – επιστημονικότητας, προκειμένου να λαμβάνονται αποφάσεις σε χρόνο συντομότερο και ό,τι άλλο αυτή η συγκρότηση θα συνεπαγόταν.

Απασχολούμενο λοιπόν το Εφετείο της Χώρας σε υπόθεση αφορώσα ιατρική αμέλεια, επικαλέστηκε την υπόθεση Sidaway v. Bethlem Royal Hospital Governors[1]. Στην επικαλούμενη απόφαση,  εκφράστηκαν και οι πρώτες αμφιβολίες για την εφαρμογή του «Bolam test» στην πρώτη κατηγορία υποθέσεων που αφορούν το επίπεδο πληροφόρησης του ασθενούς. Το δικαστήριο της Βουλής των Λόρδων, όπως ήταν τότε, κατά πλειοψηφία εφάρμοσε το «Bolam test», θεωρώντας ότι ένας ιατρός είναι υπόχρεος να προειδοποιήσει τον ασθενή του για πιθανούς κινδύνους, μόνο αν μια μερίδα συνήθων επαγγελματιών ιατρών που έχουν τη συγκεκριμένη ειδίκευση, εύλογα θα αποκάλυπταν τους κινδύνους αυτούς στον ασθενή.

Βεβαίως, το ορθό κριτήριο, θα έπρεπε να ήταν αυτό του «μέσου λογικού ασθενή» («reasonable prudent patient»), δηλαδή τι θα ήθελε ο μέσος συνετός ασθενής να του αποκαλυφθεί και/ή να πληροφορηθεί. Το θέμα έχει σχέση με την αρχή της ελεύθερης παροχής συγκατάθεσης μετά από πλήρη ενημέρωση και γνώση των κινδύνων («informed consent»).

Το συγκεκριμένο κριτήριο, στην γνωστή υπόθεση Bolam περιορίστηκε μερικώς με την απόφαση του δικαστηρίου της Βουλής των Λόρδων στην υπόθεση Bolitho v. City and Hackney Health Authority[2] στην οποία αποφασίστηκε ότι ένας ιατρός θα μπορούσε να βρεθεί ένοχος για αμέλεια, παρά το ότι μια μερίδα επαγγελματιών ιατρών με τη γνώμη τους επικροτούν τον τρόπο που ενήργησε, αν το δικαστήριο ικανοποιηθεί ότι η άποψή τους δεν ήταν λογική ή υπεύθυνη. Αξιολογώντας τη γνώμη της μερίδας ιατρών που επικροτεί τη θεραπεία, το δικαστήριο οφείλει να αποφασίσει αν αυτή η ιατρική πρακτική θέτει ή όχι τον ασθενή σε περιττό κίνδυνο.

Η προσπάθεια διάβρωσης του κριτηρίου Bolam από τις υποθέσεις Sidaway και Bolitho κορυφώθηκε στην υπόθεση Pearce v. United Bristol Healthcare NHS Trust[3]. Σε εκείνη την υπόθεση, η κα Pearce πέρασε κατά δύο εβδομάδες την προγραμματισμένη ημερομηνία γέννησης του έβδομου παιδιού της. Παρακάλεσε τον ιατρό της να προκαλέσει τη γέννηση με καισαρική τομή. Ο ιατρός της, θεώρησε τη συγκεκριμένη ιατρική επέμβαση ακατάλληλη και συζήτησε τους κινδύνους και τα μειονεκτήματα μιας τέτοιας τομής και συνέστησε αναμονή. Όμως δεν προειδοποίησε την κα Pearce ότι λόγω της καθυστέρησης υπήρχε αυξημένος κίνδυνος θνησιγενούς γέννησης, ο οποίος υπολογίστηκε σε 0.1-0.2%. Η τομή έγινε 5 μέρες μετά και το παιδί γεννήθηκε νεκρό.  Η κα Pearce ενήγαγε τον ιατρό ότι παρέλειψε να την προειδοποιήσει για τον κίνδυνο. Δύο ήταν τα νομικά ερωτήματα που καλείτο να απαντήσει το Αγγλικό Εφετείο:- (α) Κατά πόσο ο ιατρός όφειλε να προειδοποιήσει την ασθενή για τον αυξημένο κίνδυνο με την πάροδο του χρόνου να γεννηθεί το παιδί νεκρό και (β) αν έδιδε τέτοια προειδοποίηση, κατά πόσο η ασθενής θα διαφοροποιούσε την απόφαση της.

Σύμφωνα με τον Δικαστή και σε ελεύθερη μετάφραση: «Σε μια υπόθεση όπου προβάλλεται ο ισχυρισμός ότι ο ενάγων έχει στερηθεί της ευκαιρίας να λάβει μια σωστή απόφαση ως προς το τι θεραπεία αυτός ή αυτή θα πρέπει να ακολουθήσει, φαίνεται πως το δίκαιο ορίζει, όπως καταγράφεται στην υπόθεση που έχω μόλις αναφέρει, ότι εάν υπάρχει σημαντικός κίνδυνος που θα μπορούσε να επηρεάσει την κρίση ενός λογικού ασθενούς, τότε κατά τη συνήθη πορεία είναι ευθύνη του ιατρού να ενημερώνει τον ασθενή του για αυτόν τον σημαντικό κίνδυνο, εάν η πληροφορία είναι απαραίτητη ούτως ώστε ο ασθενής να μπορέσει να καθορίσει τη θεραπεία την οποία αυτός ή αυτή θα πρέπει να ακολουθήσει.............................Προφανώς ο ιατρός όταν καθορίζει το τι θα πει σε ένα ασθενή, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη όλους τους σχετικούς παράγοντες στους οποίους περιλαμβάνονται η ικανότητα του ασθενούς να κατανοήσει όσα θα του πει καθώς και την κατάσταση του ασθενούς κατά τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, τόσο από σωματικής άποψης όσο και από συναισθηματικής άποψης. Υπάρχουν συχνά περιπτώσεις όπου μια πορεία διαφορετική από την συνηθισμένη θα πρέπει να ακολουθηθεί. Όμως, όπου υπάρχει, αυτό που ρεαλιστικά μπορεί να αποκαλεστεί ως «σημαντικός κίνδυνος», τότε, κατά τη συνήθη ροή των πραγμάτων, όπως έχω ήδη επισημάνει, ο ασθενής έχει δικαίωμα να ενημερωθεί για τον κίνδυνο αυτό.»

Τελικά, στην πιο πάνω υπόθεση, ο ιατρός δεν κρίθηκε ένοχος αμέλειας επειδή ο αυξημένος κίνδυνος του 0.1-0.2% δεν θεωρήθηκε σημαντικός. Όμως, η υπόθεση σηματοδότησε διαφοροποίηση του «Bolam test». Φαίνεται ότι το νέο κριτήριο που διαμορφώθηκε από το Αγγλικό Εφετείο με την απόφαση του Λόρδου Woοlf, είναι ότι σε περίπτωση που υπάρχει σημαντικός κίνδυνος, ένας λογικός ιατρός οφείλει να αποκαλύψει εκείνες τις πληροφορίες που ο μέσος λογικός ασθενής θα ήθελε να γνωρίζει προτού δώσει τη συγκατάθεσή του[4].

Στην προκειμένη περίπτωση, το βασικό κριτήριο που θα έπρεπε να εφαρμοστεί, θα έπρεπε να ήταν αυτό στην υπόθεση Pearce,  η οποία διαμόρφωσε το αρχικό κριτήριο Bolam, στις περιπτώσεις αποκάλυψης των κινδύνων σε ασθενείς. Το νέο κριτήριο κατά την άποψη του Εφετείου είναι πολύ πιο λογικό, εφόσον κριτής του τι πρέπει να αποκαλυφθεί γίνεται πλέον ο μέσος λογικός ασθενής.

Στη υπό κρίση περίπτωση, ενώπιον του Εφετείου της Χώρας, με την εφαρμογή του κριτηρίου της Pearce, ο Εφεσίβλητος, δηλαδή ο ιατρός,  όφειλε να αποκαλύψει τους κινδύνους που εμπεριείχε η επέμβαση στην περίπτωση της Εφεσείουσας/ασθενούς, η οποία είχε ψηλή μυωπία και ενδείξεις για ύπαρξη κερατόκωνου. Κατά την άποψη του Εφετείου, ο μέσος λογικός ασθενής θα ήθελε να γνωρίζει ότι μια μεγάλη μερίδα επαγγελματιών ιατρών, θεωρούσε ότι δεν ενδείκνυτο μια τέτοια επέμβαση στην περίπτωση της Εφεσείουσας με excimer laser και ότι αν προχωρούσε με μια τέτοια επέμβαση, ανεξάρτητα αν ήταν για κοσμητικούς ή ιατρικούς σκοπούς, είχε κινδύνους να συμβούν αυτά που συνέβησαν στην Εφεσείουσα που ταυτίζονται με αυτά που περιέγραψαν οι ιατροί/μάρτυρες. Δηλαδή, να προκληθεί θαμπάδα κερατοειδούς η οποία να προκαλούσε εκ των υστέρων οπτική δυσλειτουργία επειδή αφαιρέθηκε περισσότερο μέρος του κερατοειδούς ιστού, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί ανώμαλο σχήμα του κερατοειδούς.

Σε τελική ανάλυση, ο κίνδυνος όπως προκύπτει από τη μαρτυρία, ανέφερε το Εφετείο,  είναι να μην διορθωθεί η όραση, να παραμείνει η θαμπάδα στον κερατοειδή και να οδηγηθεί συντομότερα ο ασθενής σε μεταμόσχευση του κερατοειδούς.

Δεν υπήρχε αμφιβολία ότι υπήρχαν αυτοί οι κίνδυνοι, οι οποίοι κατά την κρίση του Εφετείου ήταν σημαντικοί, αφού δεν αμφισβητείται ότι μια μεγάλη μερίδα του ιατρικού κόσμου παγκοσμίως θεωρούσε ορατούς τέτοιους κινδύνους, γι' αυτό και δεν υιοθετεί τη συγκεκριμένη μέθοδο θεραπείας με excimer laser για διόρθωση ψηλής μυωπίας, ιδιαίτερα όταν υπάρχει και κερατόκωνος ή έστω και ένδειξη ύπαρξης κερατόκωνου.

Το κριτήριο, σύμφωνα με τα αποφασισθέντα στην υπόθεση Pearce δεν είναι αν η Εφεσείουσα θα έδιδε τη συγκατάθεση της αν προειδοποιείτο, αλλά αν ο μέσος λογικός ασθενής στη θέση της Εφεσείουσας θα συγκατατίθετο ή όχι, αν προειδοποιείτο για τους κινδύνους που ενδεχομένως να προέκυπταν. Φαίνεται ότι σε περιπτώσεις που δεν δίδεται οποιαδήποτε προειδοποίηση στον ασθενή, τα δικαστήρια εφαρμόζουν τις σχετικές αρχές της αιτιώδους συνάφειας με πιο χαλαρό τρόπο. Στη McAllister v. Lewsham[5] το πρωτόδικο δικαστήριο έκρινε ότι η ασθενής δεν θα συγκατατίθετο αν είχε προειδοποιηθεί πλήρως για τους κινδύνους. Το δικαστήριο θεώρησε άσχετο το γεγονός ότι η ενάγουσα σε εκείνη την υπόθεση, όταν ρωτήθηκε, κατάθεσε ότι ήταν αδύνατο για την ίδια να γνωρίζει τι θα έπραττε, αν προειδοποιείτο για τους κινδύνους.

Στην υπόθεση Chester v. Affshar[6], το Αγγλικό Εφετείο αποδέχθηκε ότι η απόδειξη αιτιώδους συνάφειας εξαρτάται από το τι θα έπραττε ο μέσος λογικός και συνετός ασθενής στη θέση της Εφεσείουσας. Στην έφεση που ακολούθησε στο Δικαστήριο της Βουλής των Λόρδων, στην υπόθεση Chester v. Affshar[7]  η πλειοψηφία του δικαστηρίου, έκρινε ότι ήταν αναγκαίο να υπάρξει κάποια παρέκκλιση από τις κλασσικές αρχές που αφορούν στην αιτιώδη συνάφεια προς όφελος του δικαιώματος της αυτονομίας του ασθενούς. Επιβεβαιώνοντας τα όσα αναφέρθηκαν από τον Λόρδο Woolf στην υπόθεση Pearce, ανωτέρω, ο Λόρδος Steyn ανέφερε σε ελεύθερη μετάφραση:- «Στο σύγχρονο δίκαιο η πατερναλιστική ιατρική δεν είναι πλέον ο κανόνας και ένας ασθενής έχει εκ πρώτης όψεως δικαίωμα να ενημερωθεί από ένα χειρουργό για ένα μικρό αλλά καλά επιβεβαιωμένο κίνδυνο σοβαρής βλάβης ως αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης.»

Όσον αφορά τη γενικότερη αρχή της αιτιώδους συνάφειας, ο Λόρδος Hope θεώρησε ότι αν η ασθενής προειδοποιείτο, θα είχε τις πιο κάτω τρεις δυνατότητες, σε ελεύθερη μετάφραση:- «[56] .... Θα μπορούσε να είχε συμφωνήσει να προχωρήσει στην εγχείριση, παρά τους κινδύνους ή θα μπορούσε να είχε αποφασίσει εκείνη τη στιγμή να μην προβεί στην εγχείριση εκείνη τη χρονική στιγμή ή οποιαδήποτε στιγμή στο μέλλον ή θα μπορούσε να είχε αποφασίσει να μην προχωρήσει με την εγχείριση τότε, αλλά να ξανασκεφθεί το θέμα και να λάβει περαιτέρω συμβουλές, αφήνοντας ανοικτό το ενδεχόμενο να κάνει την εγχείριση. Η επιλογή μεταξύ αυτών των εναλλακτικών λύσεων θα ήταν αποκλειστικά δική της. Ο σκοπός του δικαίου είναι η προστασία του δικαιώματος του ασθενούς να επιλέγει. Για να εκπληρώσει το σκοπό αυτό (το δίκαιο), θα πρέπει να διασφαλίσει ότι το καθήκον για ενημέρωση τυγχάνει σεβασμού από το γιατρό. Θα αποτύχει στην εκπλήρωση του σκοπού εάν δεν παρέχεται η κατάλληλη θεραπεία όταν το καθήκον αυτό παραβιάζεται και πραγματοποιείται ο κίνδυνος για τον οποίο η ασθενής θα έπρεπε να είχε ενημερωθεί με αποτέλεσμα να υποστεί βλάβη.»

Ο Λόρδος Steyn στη δική του απόφαση, θεώρησε ότι, όπως και στην Αυστραλιανή υπόθεση Chappel v. Hart[8] βασικά εγείρονται δύο εντελώς διαφορετικές προσεγγίσεις. Η πρώτη η οποία ευνοεί μια ευρύτερη έμφαση στις παραδοσιακές (νομικές) τεχνικές αιτιώδους συνάφειας και η δεύτερη η οποία θέτει την έμφαση σε αρχές δημόσιας πολιτικής και διορθωτικής δικαιοσύνης («policy and corrective justice»). Ο Δικαστής Steyn θεώρησε ότι η απόφαση του Δικαστηρίου της Βουλής των Λόρδων για μερική παρέκκλιση από τις κλασσικές αρχές της αιτιώδους συνάφειας, αντανακλά τις εύλογες προσδοκίες του κοινού στη σύγχρονη κοινωνία και ότι το τελικό αποτέλεσμα συνάδει με μια από τις πιο βασικές φιλοδοξίες του δικαίου ήτοι της επανόρθωσης των αδικοπραγιών.

Η πλειοψηφία του δικαστηρίου, χωρίς να παραβλέπει τις τεράστιες νομικές δυσκολίες σ' αυτόν τον τομέα του δικαίου, θεώρησε ότι δεν ήταν αποφασιστικής σημασίας ότι δεν υπήρχε αυστηρή σύνδεση μεταξύ της παράβασης του καθήκοντος και της ζημιάς.  Όπως ανάφερε ο Λόρδος Hope στη σελίδα 612 της απόφασης του στη Chester v. Affshar, ανωτέρω και σε ελεύθερη μετάφραση:«Το να αφεθεί ο ασθενής ο οποίος βρίσκει την απόφαση δύσκολη, χωρίς θεραπεία, όπως υποδεικνύει η συνήθης προσέγγιση για την αιτιώδη συνάφεια, καθιστά το καθήκον μάταιο στις περιπτώσεις εκείνες που μπορεί να χρειάζεται περισσότερο. Αυτό θα οδηγήσει σε διακρίσεις εις βάρος εκείνων οι οποίοι δεν μπορούν ειλικρινά να πουν ότι δεν θα προέβαιναν ποτέ στην εγχείριση, εάν είχαν προειδοποιηθεί. Θα εύρισκα αυτή την έκβαση απαράδεκτη. Ο σκοπός του νόμου είναι να επιτρέπει τη διεκδίκηση των δικαιωμάτων και να παρέχει θεραπείες όταν καθήκοντα έχουν παραβιαστεί. Εκτός εάν αυτό γίνει τότε το καθήκον είναι πλαστό, στερημένο από κάθε πρακτική ισχύ και κενό περιεχομένου. Θα έχει χάσει την ικανότητά του να προστατεύσει τον ασθενή και, επομένως, να εκπληρώσει το μοναδικό σκοπό για τον οποίο είχε δημιουργηθεί. Για λόγους πολιτικής ως εκ τούτου θα έκρινα ότι η αιτιώδης συνάφεια ικανοποιείται στην παρούσα υπόθεση. Η ζημία σχετίζετο τελικά με το καθήκον για προειδοποίηση. Το καθήκον οφείλετο από το γιατρό ο οποίος πραγματοποίησε την επέμβαση στην οποία η κυρία Chester είχε συναινέσει. Ήταν για το αποτέλεσμα αυτού ακριβώς του κίνδυνου που θα έπρεπε να είχε προειδοποιηθεί σχετικά, όταν έδιδε τη συγκατάθεσή της. Γι' αυτό κρίνω ότι μπορεί να θεωρηθεί ότι προκλήθηκε, κατά τη νομική έννοια του όρου, από την παράβαση του συγκεκριμένου καθήκοντος.»

Ο Λόρδος Hope θεώρησε επίσης ότι οποιαδήποτε άλλη απόφαση θα καθιστούσε το καθήκον αχρείαστο, αφού θα δημιουργούσε αρνητική διάκριση εναντίον εκείνων των ασθενών, οι οποίοι έντιμα και ειλικρινά δήλωναν ότι δεν θα απέρριπταν το ενδεχόμενο να υποστούν στο μέλλον μια τέτοια επέμβαση.

Κατά την κρίση του το Εφετείο και αφού προέβη σε ενδελεχή μελέτη των ξένων αποφάσεων  θεώρησε πως, το αντικειμενικό κριτήριο που τελικά υιοθετήθηκε, είναι ορθότερο από το υποκειμενικό και σήμερα συνάδει με τις αρχές που εμπεριέχονται στον περί της Σύμβασης για την Προστασία των Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων και της Αξιοπρέπειας του Ανθρώπου Αναφορικά με την Εφαρμογή της Βιολογίας και Ιατρικής (Κυρωτικό) και Άλλες Συναφείς με την Εφαρμογή της Σύμβασης Διατάξεις Νόμο του 2001[9].

Σύμφωνα με τον γενικό κανόνα που διατυπώνεται στο Αρθρο 5 της Σύμβασης: «Άρθρο 5 - Γενικός κανόνας - Επέμβαση στο πεδίο της υγείας δύναται να διεξάγεται μόνο μετά την ελεύθερη και ενημερωμένη συγκατάθεση του ενδιαφερόμενου προσώπου. Κατάλληλες πληροφορίες δίδονται από προηγουμένως στο πρόσωπο αυτό σχετικά με το σκοπό και τη φύση της επέμβασης καθώς επίσης για τις συνέπειες και τους κινδύνους της. Το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δύναται κατά οποιοδήποτε χρόνο να αποσύρει ελεύθερα τη συγκατάθεση του.»

Επίσης, η μερική παρέκκλιση από τις παραδοσιακές αρχές αιτιώδους συνάφειας είναι η μόνη διέξοδος ώστε να απονεμηθεί ορθώς δικαιοσύνη σε υποθέσεις παράλειψης προειδοποίησης για κινδύνους.

Εν τέλει, η ασθενής δικαιώθηκε και ο ιατρός καταδικάστηκε σε αποζημιώσεις στην υπο αναφορά υπόθεση. Βεβαίως, η κάθε υπόθεση φέρει τα δικά της χαρακτηριστικά και πάντως, οι αποφάσεις του Εφετείου, είναι καθοδηγητικές, δεσμεύοντας όμως, ως προς τις Νομικές Αρχές και Αυθεντίες.